2023年8月22日，重庆北岸工业设备安装有限公司承包的南岸区南坪镇杨家山片区商住项目4号地块机电分包工程在作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和南坪镇人民政府等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因安全防护措施缺失、工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

项目名称：杨家山片区商住项目4号地块B区

项目地点：重庆市南岸区南坪镇

建设单位：和记黄埔地产（重庆南岸）有限公司

施工单位：四川省第六建筑有限公司

监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司

南岸区南坪镇杨家山片区商住项目4号地块机电分包工程专业分包单位：重庆北岸工业设备安装有限公司

（二）事故发生单位及相关单位概况

重庆北岸工业设备安装有限公司（以下简称：北岸公司），统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市渝北区*，法定代表人：叶*平，注册资本：伍仟万元整，成立日期：1989年5月4日，经营范围：建筑机电安装工程专业承包壹级等。

重庆市中泰工程监理有限公司（以下简称：中泰公司），统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市经济技术开发区*，法定代表人：周*兰，注册资本：柒佰万元整，成立日期：1999年6月14日，经营范围：工程监理（甲级）等。

（三）事故发生单位安全管理情况

北岸公司，建立健全了本单位全员安全生产责任制，制定了本单位安全生产规章制度，配齐了该项目的主要管理人员，对工人开展了岗前安全教育和培训及安全技术交底，但未制定本单位的排水管安装的安全操作规程，3号楼外墙排水管施工未按施工方案施工，且实际施工过程中未按照临边作业的要求做好安全防护措施。

（四）事故发生经过

2023年8月22日上午7时30分许，北岸公司各班组组织班前会，然后分开进行作业，工人赵*和秦*波负责杨家山片区商住项目4号地块B区3号楼10层外墙排水管道的安装，其中赵*负责安装，秦*波配合赵园作业。10时40分许，赵*在11号房主卧外阳台安装排水管的过程中解开安全带扣后不慎坠落至车库顶板回填土地面受伤。

（五）事故现场情况

现场位于杨家山片区商住项目4号地块B区3号楼，该楼为超高层，赵园作业位置为10层11号房主卧外阳台，主卧与阳台之间的门洞设置有三道金属横杆，阳台未设置防护栏杆。现场已安装好了一根排水管，另一根排水管斜靠在墙面上，地面放置有一些工具及材料。赵园坠落位置在车库顶板回填土地面，身上佩戴有安全带和安全帽，安全带完好。（现场照片如图所示）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。

死者：赵*，男，汉族。

2.直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失180万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10时41分许，监理员程*首先发现赵*躺在地上，立即上前拍照发内部微信群并向总监理工程师张*号电话报告，随后参建各方的管理人员先后赶到现场。

10时49分许，北岸公司施工员成*强拨打了120电话。

11时14分许，北岸公司执行经理李*全向区住房城乡建委报告了该起事故，随后区住房城乡建委分别向区委、区政府、区政法委报告了该起事故，并通报区应急局。

12时4分许，北岸公司施工员李*中拨打了南坪镇派出所电话报警。

（二）事故应急处置情况

11时10分许，120救护车赶到现场，急救医生现场检查确认赵园死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，北岸公司立即联系死者家属并积极与家属协商善后事宜，2023年8月24日，北岸公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，赔偿死者家属180万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区应急局、区住房城乡建委、区公安分局、南坪镇人民政府、南坪镇派出所等单位接到事故信息后第一时间响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为

赵*临边作业时未正确佩戴、使用劳动防护用品。

2.物的不安全状态

未按照临边作业的要求在3号楼10层11号房卧室外阳台设置防护栏杆。

（二）间接原因分析

北岸公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

1.未组织制定并实施本单位的排水管安装的安全操作规程。

2.生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除3号楼外墙排水管施工未按照公司《防止高空坠落专项施工方案》施工的事故隐患；在采取其它施工方式后，未及时发现并消除未按照临边作业的要求在卧室外阳台设置防护栏杆的事故隐患。

3.安全管理不到位，监督、教育赵园按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不力。

四、相关职能部门履职情况

（一）南坪镇人民政府

1.按照《南坪镇规环办安全生产监督检查时间及人员安排》的相关规定，从事建筑施工、道路交通、地质灾害行业领域监督检查的工作人员为马*蔚、李*、李*亮，安全监管负责人为王*，分管领导为陈*。2023年1月至事故调查组调查时，规环办应检查辖区内在建工地16家（次）及道路交通场所4家（次），实际检查在建工地46家（次），检查交通枢纽站5家（次），发现问题32个均已督促落实整改；制定《南坪镇自建房屋隐患排查整治实施方案》，排查自建房17处，其中经营性自建房5处，均按照相关要求进行销号处理；为11个社区配备社区规划师24个；妥善完成轻轨施工炮损协调工作5次、农民工欠薪协调工作5次、旧改信访协调工作50人（次）、地灾滑坡处置工作2次。

2.按照《南坪镇领导干部安全生产职责清单》的相关规定，镇分管安全生产工作负责人及其他分管负责人每月至少组织1次研究分析安全生产工作形势，每月至少带队检查1次安全生产工作。2023年1月至事故调查组调查时，副镇长陈*实际主持召开安全生产工作会议9次，实际带队检查在建工地、交通运输共计24次，发现问题24个，均已完成整改。

（二）南岸区住房和城乡建设委员会

1.按照区住房和城乡建委《关于进一步完善党政领导干部安全生产履职情况资料的通知》和《2023年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》的规定，分管领导每月至少召开安全生产会议1次，每月至少检查1个项目。2023年1月至事故调查组调查时，区住房和城乡建委党组成员、区建设工程安全质量服务中心主任周*，主持召开安全生产会议10次，实际带队开展安全检查10次，发现并消除安全隐患29条。区建设工程安全质量服务中心副主任李*，主持召开安全生产会议8次，实际带队开展安全检查12次，发现并消除安全隐患48条。

2.杨家山片区商住项目4号地块B区由区建设工程安全质量服务中心房建二科对该项目实施安全监督。项目于2021年2月25日取得建设工程施工许可证，监督科于2021年2月26日对项目进行了监督计划交底，向参建各单位告知有关监督形式、内容和要求。该工程建设期间，房建二科按照监督计划开展安全监督检查工作，按照每2个月监督检查不少于1次的要求对该项目共计检查34次，下发整改通知书34份，责令局部停工14次，发现并督促消除安全隐患125条，其中2023年1月至8月期间，共计检查9次（时间分别为2023.1.16、2023.2.6、2023.2.10、2023.3.5、2023.4.10、2023.5.6、2023.6.8、2023.7.11、2023.8.15），总计对该项目存在的安全文明施工违法违规行为立案处罚9起，罚款22.05万元；对项目经理计分3次，共计扣分8分，对总监理工程师计分1次，扣分3分，对建设单位项目负责人计分1次，扣3分。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

赵*，临边作业时未正确佩戴、使用劳动防护用品，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪^[１]，因其在事故中死亡，建议免于其刑事责任追究。

（二）建议给与行政处罚的单位和人员

1.北岸公司，作为生产经营单位，生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除3号楼外墙排水管施工未按照公司《防止高空坠落专项施工方案》[２]施工的事故隐患；在采取其它施工方式后，未及时发现并消除未按照临边作业的要求在卧室外阳台设置防护栏杆的事故隐患。安全管理不到位，监督、教育赵*按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条[３]及《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.3[４]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定[５]，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.林*，男，汉族，北岸公司总经理，履行主要负责人职责不到位，未组织制定并实施本单位的排水管安装的安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除3号楼外墙排水管施工未按照公司《防止高空坠落专项施工方案》施工、在采取其它施工方式后未在3号楼卧室外阳台设置防护栏杆及赵*未正确佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定^[６]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[７]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

中泰公司，在对杨家山片区商住项目4号地块B区实施监理过程中，针对北岸公司3号楼外墙排水管施工存在的安全隐患，未采取有效的处理，建议由区住房城乡建委对其进行处理。

六、事故整改和防范措施

（一）北岸公司应当严格落实企业安全生产主体责任，按照国家法律法规的规定和施工方案规范施工，加强施工现场的安全管理，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。

（二）北岸公司应当进一步建立健全本单位的安全生产规章制度、操作规程，并加强对从业人员的安全教育和培训，增强从业人员的安全意识，督促从业人员执行好本单位的安全管理规定。

（三）中泰公司应当严格落实企业安全生产主体责任，按照法律法规的规定，切实履行好监理职责。

（四）区住房城乡建委和南坪镇人民政府应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强辖区内建筑施工领域的监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区政府事故调查组

2023年10月11日