2023年6月11日，重庆森城景观工程有限公司承包的中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目在施工过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和南坪镇人民政府等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因作业人员操作不当、重庆森城景观工程有限公司事故隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

项目名称：中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目

项目地点：中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目

发包单位：重庆梁成乘阳房地产开发有限公司

专业承包单位：重庆森城景观工程有限公司

监理单位：重庆建新建设工程监理咨询有限公司

（二）事故发生单位概况

重庆森城景观工程有限公司（以下简称：森城公司），统一社会信用代码：9150000*，类型：有限责任公司，住所：重庆市两江新区*，法定代表人：刘*，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2017年5月11日，经营范围：景观工程设计、施工等。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.森城公司未制定挖掘机相关操作规程。

2.中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目未取得施工作业许可证。

3. 森城公司在中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目的项目经理蒋*飞长期未在项目上班，同时于2023年1月份向公司提出离职后就未到该项目上班，该项目实际由未取得相关证照的徐*峰在负责。

（四）事故发生经过

2023年6月11日18时22分许，森城公司挖掘机操作员李*在该项目1号车库出入口前完成管沟挖掘作业后，驾驶挖掘机经过堆放有石粉的车库出入口与幼儿园之间的道路时，李*操作挖掘机将石粉堆顶部推平，随后借助铲斗的拉力操作挖掘机驶入石粉堆上面，然后旋转司机室，借助铲斗的推力继续朝幼儿园方向行驶，此时挖掘机行进方向右侧前轮位置的石粉垮塌，导致挖掘机侧翻至道路旁边斜坡。李*也从司机室甩出被压在挖掘机下面。附近施工作业的工友发现后通知了森城公司施工员李*露，并拨打了120和119。

（五）事故现场情况

现场位于中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目1号车库出入口与幼儿园之间，道路为水泥路面，宽度约4米，道路上堆放了约70厘米高的石粉（救援时已平整），道路与挡墙之间有约1.5米深的斜坡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：李*，男。

2.直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失共计1362000元。

二、事故应急处置和及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即拨打了119和120。重庆梁成乘阳房地产开发有限公司项目负责人李*驿于18时34分接到报告后及时向南岸区住房城乡建委进行了报告。区应急局、区住房城乡建委、区卫健委、区消防救援支队和南坪镇人民政府等相关单位人员接报后立即赶赴事故现场开展应急救援、现场处置和善后处置工作。

（二）事故应急处置情况

18时44分许，李*露安排的履带式挖掘机到达现场，在平整道路上的石粉后，试图用挖掘机配合将人救出，经现场研判后未实施。

18时45分许，120救护人员到达现场。

18时48分许，消防救援人员赶到现场。

19时10分许，吊车赶到现场，开展救援工作。

19时28分许，李*被救出，随后被送至重庆市急救中心救治，救援工作结束。

（三）医疗救治情况

21时许，李*经重庆市急救中心救治无效死亡。

（四）事故善后情况

事故发生后，森城公司立即安排人员安抚家属并积极与家属协商，于6月13日与死者家属签订和解协议，善后赔偿金已全部赔付到位。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，森城公司立即组织救援。区政府和相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

挖掘机操作人员李*，对经过堆放有石粉的道路的危险性评估不足，操作不当，在松散的石粉堆上转向，强行借助铲斗的力量通行，且在驾驶挖掘机行驶时未将司机室门锁闭，也未系安全带。

（二）间接原因分析

森城公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除李*驾驶挖掘机操作不当，且在驾驶挖掘机行驶时未锁闭司机室门、未系安全带的事故隐患。

（2）未组织制定并实施本单位挖掘机作业相关的安全生产操作规程。

（3）未按照国家相关标准将涉事挖掘机的使用手册存放于该挖掘机司机室内。

（4）督促检查本单位安全生产工作不力，未对项目经理到岗履职情况实施有效监督管理，且在蒋*飞离职后未及时安排取得相应资质的管理人员到岗履职。

四、相关职能部门履职情况

（一）南坪镇人民政府

2023年1月至事故调查组调查时，南坪镇副镇长陈*组织召开科室会议安排部署规环办工作6次；带队检查在建工地15次，对检查发现的22处安全隐患提出整改意见并督促整改落实。南坪镇规环办共有4名工作人员，科室负责人为王*，王*参与科室会议并部署科室工作6次，应检查辖区内在建工地12次，实际检查在建工地29次，发现问题22个均已现场纠正督促整改。按照南坪镇《2023年在建工地安全检查计划》，规环办应检查辖区内在建工地12次，实际检查在建工地29次，发现问题22个均已现场纠正督促整改；制定《南坪镇自建房屋隐患排查整治实施方案》，排查自建房17处，其中经营性自建房5处，均按照相关要求进行销号处理；检查四公里交通枢纽站4次；为11个社区配备社区规划师24个；完成轻轨施工炮损5次、农民工欠薪问题4次、旧改信访20人次、地灾滑坡2次等协调工作。但还是存在以下问题：

在日常监督检查过程中，未核查中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目施工许可证办理情况，未检查到项目经理不到岗履职的情况。

（二）南岸区住房和城乡建设委员会

1.2023年1月至事故调查组调查时，根据区住房和城乡建委《2023年度建筑施工安全生产监督检查执法工作计划》（南岸建文〔2023〕34号），2023年1月至2023年6月期间，区住房和城乡建委党组成员、区安全质量服务中心主任周*，主持召开安全生产会议9次，按照监督检查计划要求，每月至少应参与安全检查1个项目，实际带队开展安全检查9次，发现并消除安全隐患26条。区建设工程安全质量服务中心副主任李炜，主持召开安全生产会议6次，按照监督检查计划要求，每月至少应参与安全检查1个项目，实际带队开展安全检查9次，发现并消除安全隐患34条。中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地一期项目（一标段）由区建设工程安全质量服务中心房建二科对该项目实施安全监督。项目于2020年10月12日取得建设工程施工许可证，监督科于2020年10月13日对项目进行了监督计划交底，向参建各单位告知有关监督形式、频率、内容和要求。该工程建设期间，房建二科按照监督计划开展安全监督检查工作，按照监督频率不少于每2月1次的要求对该项目共计检查33次，其中2023年1月至6月共计检查6次（分别为2023.1.5、2023.2.14、2023.2.22、2023.4.17、2023.5.18、2023.6.6），下发整改通知书30份，责令局部停工29次，全面停工1次，发现并督促消除安全隐患162条，对该项目存在的安全文明施工违法违规行为立案处罚8起，罚款16.2万元；对项目经理计分8次，共计扣分28分，对总监理工程师计分1次，扣分4分。但还是存在以下问题：

在日常监督检查过程中，未核查中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目施工许可证办理情况，未检查到项目经理不到岗履职的情况。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

李*，对经过堆放有石粉的道路的危险性评估不足，操作不当，在松散的石粉堆上转向，强行借助铲斗的力量通行，且在驾驶挖掘机行驶时未将司机室门锁闭，也未系安全带，导致发生该起车辆伤害事故，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪^[１]，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给与行政处罚的单位和人员

1.森城公司，作为生产经营单位，生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除李*驾驶挖掘机操作不当，且在驾驶挖掘机行驶时未锁闭司机室门、未系安全带的事故隐患；未按照国家相关标准将涉事挖掘机的使用手册存放于该挖掘机司机室内；督促检查本单位安全生产工作不力，未对项目经理到岗履职情况实施有效监督管理，且在蒋*飞离职后未及时安排取得相应资质的管理人员到岗履职。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[２]、《土方机械 安全 第1部分：通用要求》（GB25684.1-2010）3.1[３]和《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市政府令第289号）第十九条[４]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[５]的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.刘*，男，汉族，森城公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未组织制定并实施本单位挖掘机作业相关的安全生产操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除李*驾驶挖掘机通过堆放有石粉的道路时操作不当，且在驾驶挖掘机行驶时未将司机室门锁闭，也未系安全带的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项^[６]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[７]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.重庆建新建设工程监理咨询有限公司，作为监理单位，对森城公司现场施工主要管理人员到岗履职情况监督检查不力，建议由区住房城乡建委处理。

2.重庆梁成乘阳房地产开发有限公司，作为建设单位，未依法办理中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目的建筑工程施工许可证，违反了《建筑工程施工许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第52号）第二条第一款[８]的规定，建议由区住房城乡建委处理。

3.南坪镇人民政府，在日常监督检查过程中未核查中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目建筑工程施工许可证办理情况，未检查到项目经理不到岗履职的情况，建议南坪镇人民政府向区政府作出书面检查。

4.区住房城乡建委，在日常监督检查过程中未核查中梁·海成南岸区南坪组团K分区K1-9-1/07号宗地项目一期园林景观项目建筑工程施工许可证办理情况，未检查到项目经理不到岗履职的情况，建议区住房城乡建委对该项目主要监督员进行批评教育，并向区政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）森城公司应当严格落实企业主体责任，按照法律法规的规定，进一步建立健全并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程，督促项目主要管理人员到岗履职，加强施工现场的事故隐患排查工作。

（二）梁成公司应当严格落实安全生产主体责任，为建设项目办理施工许可证，合法合规开展建设活动。

（三）重庆建新建设工程监理咨询有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任，强化施工现场监理，采取切实有效的管控措施督促项目管理人员到岗履职。

（四）区住房城乡建委和南坪镇人民政府要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和市委、市政府关于安全生产工作的部署要求，以落实国务院安委会加强安全生产工作“十五条硬措施”为重点，以大排查大整治大执法为主线，围绕“两重大一突出”，全面强化安全责任，全面排查整治风险隐患，精准发现和严厉打击各类安全生产非法违法行为。压实属地和行业监管责任，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

南岸区政府事故调查组

2023年8月2日