2023年11月1日，重庆博森电气（集团）有限公司在作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、重庆经开区经济运行局等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因工人违规作业、企业安全隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆博森电气（集团）有限公司（以下简称：博森公司），统一社会信用代码：915*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：寇*，注册资本：贰亿捌仟肆佰玖拾伍万玖仟元整，成立日期：1996年5月23日，经营范围：许可项目：互联网信息服务；第二类增值电信业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：设计、制造、销售电气设备，制造、加工、销售电器机械及器材，汽车零部件（不含汽车发动机制造）、摩托车零部件、普通机械，开关电源产品、不间断电源产品制造、销售，普通货运，销售家用电器、建筑材料及化工产品（不含危险化学品），电器技术开发、技术咨询及技术服务，有色金属材料的加工、制造与销售，软件开发及系统集成；数据采集、存储、开发、处理、服务和销售，数据服务平台建设，计算机软硬件、信息系统的研发及销售，表面精饰处理（按环保部门批准书批准项目从事经营），自有房屋租赁，餐饮服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产管理机构设置情况

博森公司成立了安全生产管理委员会，主任是董事长寇*，办公室设在设备环保部，负责安全生产日常管理工作。配备了专职安全生产管理员庞*阳。

2.安全生产规章制度和操作规程建立情况

博森公司制定了《安全生产规章制度汇编》，《电镀工安全操作规程》等操作规程，制定了《生产安全事故应急预案》，并经过专家评审。

3.事故现场管理情况

事故发生地点为电镀锌（锌镍）生产线上挂区域，博森公司在上挂区域张贴了《南方天合产品-IQC及上挂工序质量管理看板》，明确了操作人员严禁将头、手探入上料架移动区域，但是未设置明显的安全警示标志。该生产线为两班制（电镀1组、电镀2组），每班8名工作人员。事故发生时为夜班，上班时间为18时至次日5时，由班组长胡*洪带领电镀2组人员作业。

4.教育培训开展情况

博森公司对作业人员进行了三级安全教育培训，也开展了日常安全教育培训。

5.与事故相关的生产工艺流程

事故发生生产线为电镀锌（锌镍）生产线，其工艺流程为：

上挂→化学除油（蜡）→化学除油（蜡）→超声波除油→三联水洗→酸洗→酸洗→三联水洗→电解除油→三联水洗→盐酸活化→三联水洗（二联水洗+中和）→碱性镀锌（6个工位）→三联水洗→酸性镀锌（3个工位）→三联水洗→出光→水洗→兰白钝化→双联水洗→热水洗→封闭→烘干→下挂。该生产线为自动生产线，只有产品的上挂和下挂需要人工作业。控制上挂的上料架有3个按钮，分别是急停、上升、下降，1个旋钮，主要是控制上料架工作模式，分为自动和手动。

（三）事故发生经过

2023年11月1日18时，班组长胡*洪带领电镀2组工人在电镀锌（锌镍）生产线作业，负责上挂作业的是李*芬和孙*华。22时20分34秒，上料架到位，孙*华和李*芬陆续将产品上挂；22时23分09秒，上挂完成，孙*华将使用完的空产品网箱推到一边，将装满产品的网箱推到固定位置后坐下休息，李*芬就将使用完的空产品网箱推至厂房外网箱存放区域；22时24分10秒，李*芬回到产品上挂区，发现忘记将产品工序流转卡挂在上料架上，于是立即拿上产品工序流转卡快步走到生产线右侧步梯，将头、手伸入上料架移动区域悬挂产品工序流转卡，22时24分17秒，上料架自动提升，将李*芬颈部挤压。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。

死者：李*芬，女，汉族，身份证号：510*，住址：重庆市巴南区*。

2.直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失共计130万元，均为死亡赔偿金。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120和110，22时44分59秒，急救医生、派出所民警和消防救援支队先后到达现场。22时35分，博森公司副总经理贺*春接到事故报告，22时49分，贺*春向重庆经开区经济运行局报告了该起事故。22时55分许，重庆经开区经济运行局工作人员到达现场。

（二）事故应急处置情况

22时24分22秒，孙*华抬头看到李*芬被上料架挤压，立即起身查看，并按了控制上料架的急停按钮，然后按下降按钮试图使上料架向下移动未果，孙*华就跑到车间其它位置叫来其他工友，其他工友赶到现场后也试图操控上料架下降，也未成功。期间，现场工友给公司相关管理人员汇报，并拨打了120和110。22时39分45秒，副总经理贺*春赶到现场，经现场观察后用刀割断连接上料架的皮带。22时41分10秒，李*芬从上料架中脱离，工友合力将其抬到上料架前方空地平躺，随后贺*春立即对其进行心肺复苏。22时44分59秒，急救医生、派出所民警和消防救援支队先后到达现场，随后现场工作交由医生处理，22时50分许，经急救医生现场检查确认李*芬已经死亡，救援工作结束。

（三）事故善后情况

事故发生后，博森公司立即联系死者家属并积极与家属协商善后事宜。2023年11月2日，博森公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，赔偿死者家属共计130万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区应急局、区公安分局、重庆经开区经济运行局、茶园派出所等单位接到事故信息后第一时间响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。博森公司员工对事故应急处置不熟悉，未能在第一时间使李*芬从被挤压的状态脱离。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李*芬，安全意识淡薄，违反《南方天合产品-IQC及上挂工序质量管理看板》要求，将头、手伸入上料架移动区域。

（二）间接原因分析

博森公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

1.未在人的身体部位可以进入上料架可移动区域的位置设置明显的安全警示标志。

2.生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除人的身体部位可以进入上料架活动区域和李*芬违规作业的事故隐患。

3.教育和督促从业人员遵守本单位规章制度和操作规程不力，未告知作业人员事故应急处置措施。

四、相关职能部门履职情况

经开区经济运行局（应急管理局）

1.分管领导履职情况

经济运行局分管安全生产工作副局长罗*涛于2022年9月调任重庆经开区管委会办公室副主任，按照经开区管委会2022年第31次主任会会议纪要和区经济信息委2022年第20期党组会会议纪要明确，罗*涛同志继续履行经济运行局安全生产、应急管理工作。四级调研员郑*木同志协助罗*涛同志分管工业管理科（安全监管科）、应急科。

副主任罗*涛参加各级各类安全生产、安全稳定工作会议17次；签发安全稳定工作文件36份；主持、参加经开区安委会会议5次；召开安全工作例会13次。根据《南岸区党政领导干部安全生产责任制实施细则》第二章第十三条“每月至少带队开展一次安全生产监督检查”的规定，2023年1月至事故调查组调查时，应组织检查10次，实际带队检查企业22次，发现安全隐患49个，督导整改41个。指导开展重大事故隐患专项排查整治专项行动、火灾防控“除险清患”及消防隐患“回头看”等重点工作，共排查10个园区81家企业，发现问题隐患共295个，已完成整改187个。

四级调研员郑*木同志参加各级各类安全稳定工作会议68次；主持召开安全工作例会71次；参加片区安全会8次。2023年1月至事故调查组调查时，应组织检查10次，实际带队检查企业33次，排查安全隐患106个，督导整改92个。协同各片区对8家企业进行安全生产警示约谈。指导开展重大事故隐患专项排查整治专项行动、火灾防控“除险清患”及消防隐患“回头看”等重点工作，牵头带组开展“园中园、厂中厂”重大事故隐患专项排查，共排查14个园区259家企业，发现问题隐患402个，已完成整改175个。

2.工业管理科履职情况

科室负责人陈*雨主持召开、参加工业管理科安全工作例会（科务会）46次。根据《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》的要求，科室负责人每周至少检查企业1家。2023年1月至事故调查组调查时，应检查40家（次），实际检查企业79家（次），发现安全隐患95个，督促整改68个。督促协同片区开展重大事故隐患专项排查、火灾防控“除险清患”、“园中园”专项整治，督促推进英派克、通盛园区安全隐患问题整改，督促“两单两卡”推进实施，部署推进委外作业、有限空间作业专项整治，部署各网格对17家企业51个委外作业项目实施现场检查。

3.网格履职情况

辖区内工业企业划分为5个网格，博森公司所在地为四网格监管区域，由肖*龙、吴*杨2名同志负责监管。计划监督检查企业50家，实际检查企业116家（次），落实计划检查全覆盖，发现安全隐患298个，指导完成隐患整改207个。

4.对博森公司监管情况

按照《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》的要求，博森公司计划检查时间为2023年2月。2月3日对该公司进行了监督检查，发现安全隐患9个，均已督促整改。计划外抽查、检查该公司2次，发现并督促整改隐患9个，同时针对专项排查、委外作业、事故防控等方面对该公司提出了3个管理要求。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

李*芬，安全意识淡薄，违反《南方天合产品-IQC及上挂工序质量管理看板》要求，将头、手探入上料架移动区域，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪^[１]，因其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

博森公司，作为生产经营单位，未在人的身体部位可以进入上料架可移动区域的位置设置明显的安全警示标志；生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除人的身体部位可以进入上料架活动区域和李*芬违规作业的事故隐患；教育和督促从业人员遵守《南方天合产品-IQC及上挂工序质量管理看板》不力，未告知作业人员事故应急处置措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款[２]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定[３]，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.寇*，男，汉族，身份证号：610*，博森公司法定代表人、董事长，履行主要负责人职责不到位，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除人的身体部位可以进入上料架活动区域和李朝芬违规作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定^[４]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[５]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）博森公司应当进一步加强从业人员的安全教育和培训，确保从业人员知悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，增强从业人员的安全意识；举一反三，全面排查本单位安全隐患，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，同时加强作业现场的安全管理。

（二）重庆经开区经济运行局应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强辖区企业的监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区政府事故调查组

2023年12月6日