2023年10月3日，重庆荣安废旧金属回收有限公司在经营过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区商务委和南坪现代服务业集聚区建设发展中心等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，调查组下设技术组，由2名专家组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因工人违规作业、企业安全生产培训和隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位：重庆荣安废旧金属回收有限公司（以下简称：荣安公司），统一社会信用代码：9150*，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：重庆市南岸区*，法定代表人：张*文，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2021年6月1日，经营范围：再生资源回收(除生产性废旧金属)；生产性废旧金属回收；再生资源销售；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用(不含危险废物经营》;资源再生利用技术研发。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.事故相关单位：重庆中远精密模具有限公司（以下简称：中远公司），统一社会信用代码：91*，类型：有限责任公司，住所：重庆市巴南区*，法定代表人：刘*，注册资本：壹仟壹佰万元整，成立日期：2010年4月8日，经营范围：精密模具、精密零件、电子产品、机械产品研制、开发、制造、加工、销售与维修；货物进出口、技术进出口；普通货运（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。

重庆鑫迅卓物业管理服务有限公司（以下简称：鑫迅卓公司），统一社会信用代码：915*，类型：有限责任公司，住所：重庆市巴南区*，法定代表人：刘*，注册资本：贰拾万元整，成立日期：2023年9月15日，经营范围：一般项目：物业管理；住房租赁；非居住房地产租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；停车场服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；物业服务评估；商业综合体管理服务；集贸市场管理服务；单位后勤管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

荣安公司位于重庆市南岸区花园路街道双龙路5号1层厂房旁边空地处修建的钢架结构建（构）筑物内，产权隶属于中远公司。2023年9月16日，中远公司将其租赁给鑫迅卓公司用于租赁经营，鑫迅卓公司于2023年9月16日将其租赁给荣安公司作为仓库使用。经区规划自然资源局于2023年4月20日认定，此钢架结构建（构）筑物为违章建筑。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.荣安公司未建立健全全员安全生产责任制；未配备专职或兼职的安全生产管理人员；未制定安全生产规章制度；未制定安全生产教育和培训计划，未对张*恒等作业人员进行岗前安全教育培训。

2.涉事的鳄鱼剪为荣安公司购买的二手设备，生产厂家不明，无使用说明书等资料，荣安公司制定了鳄鱼剪安全技术操作规程，并在厂房墙上进行了张贴。鳄鱼剪工作模式分为点动、半自动和全自动3种模式，点动模式需要一直按剪切按钮，机器才会作业；半自动模式是按一下剪切按钮，机器进行一次作业；全自动模式是机器不需要按剪切按钮，机器就会不停作业。在切割钢管时，钢管容易滑出来，这时采取点动模式切割，点动需要2个人配合；全自动是切一些方管等方便切割的金属时才用；其他大部分时间采用半自动模式。

（三）事故发生经过

2023年10月3日下午，荣安公司周*安、张*恒和冯*胜等3人正在作业，张*恒和冯*胜2人在厂房内侧作业，张*恒操作鳄鱼剪切割金属，冯*胜搬运废旧金属；周*安1个人在厂房外侧操作另一台鳄鱼剪切割金属。

16时50分32秒至47秒，张*恒站在鳄鱼剪操作台部位采用半自动模式操作鳄鱼剪切割一件喇叭状较短金属，因该金属形状不规则，尺寸较短，未能压紧，剪切未成功。

16时50分47秒至51分23秒，张*恒先站到鳄鱼剪前端下方，采用废料支撑住喇叭状较短金属，然后转到操作台部位采用半自动模式操作鳄鱼剪，因支撑物料失稳，鳄鱼剪还未动作前喇叭状较短金属已经掉落，再次未剪切成功。

16时51分23秒至51分36秒，张*恒先把鳄鱼剪调整为全自动模式状态，然后站到鳄鱼剪前端，弯腰用左手捡喇叭状较短金属时头部误入鳄鱼剪压紧装置下方，鳄鱼剪压紧装置自动下降压紧时把张*恒头部压制在工作台上，直到完成一次剪切动作后压紧装置抬起，张*恒头部受伤，身体滑落仰躺于鳄鱼剪右前端地面。此后鳄鱼剪仍然在全自动模式状态，持续做“压紧装置下降压紧-剪刀头剪切-压紧装置抬起-剪刀头抬起-压紧装置再下降压紧”的循环动作。

16时51分58秒，冯*胜搬运金属到张尚恒附近时，发现张*恒倒在地上，准备去拉他起来，结果发现他头部受伤，脑花流出，立即跑到办公室叫人，办公室刘*洪、张8琴（刘志洪妻子）和陶*华（老板亲戚，非员工）三人赶到现场，刘*洪发现张*恒头部凹陷，机器上还有脑花，地面有大量血迹。刘*洪立即拨打了110，并委托他人拨打120。几分钟后刘*洪接到医院问询电话，在得知伤者脑花已经流出后，医院判断说人已死，他们不再过来。大约20分钟后，警察到现场处置；大约40分钟后，殡仪馆的车过来将张*恒拉走。

（四）事故现场情况

事故现场有一台鳄鱼剪，鳄鱼剪一侧堆放了已剪切的金属，金属上面和鳄鱼剪剪刀端部有大量血迹及部分人体组织，详见图1、图2。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：张*恒，男，汉族，住址：重庆市丰都县*。

2.直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失105万元，均为死亡赔偿金。

二、事故应急处置和及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，刘*洪立即赶到现场，查看现场情况后立即拨打了110。区应急局、区商务委、南坪现代服务业集聚区建设发展中心、花园路街道办事处、花园路派出所等相关单位人员接报后立即赶赴事故现场开展善后处置和事故调查工作。

（二）事故应急处置情况

16时52分许，刘*洪赶到现场，委托现场人员及时拨打了120。

（三）医疗救治情况

经电话沟通，医生确认张*恒已当场死亡。

（四）事故善后情况

事故发生后，荣安公司积极与家属协商，分别于10月3日和10月12日与死者家属签订赔付款协议和补充赔付款协议，善后赔偿金已全部赔付到位。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员及时拨打了120和110。区政府和相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

张*恒，违规作业[１]，在将鳄鱼剪调整为全自动工作模式后，站到鳄鱼剪前端弯腰捡喇叭状较短金属时，头部误入鳄鱼剪压紧装置下方。

（二）间接原因分析

荣安公司，安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1.生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除张*恒违规作业的事故隐患。

2.未建立健全本单位全员安全生产责任制。

3.未制定本单位安全生产规章制度。

4.未配备专职或兼职的安全生产管理人员。

5.未制定本单位安全生产教育和培训计划，未对张*恒等作业人员进行岗前教育和培训合格就安排其上岗作业。

6.督促张*恒执行本单位《鳄鱼剪安全技术操作规程》不力，未告知张*恒作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

（三）其他可能因素排除

经专家组现场测试，排除鳄鱼剪功能故障嫌疑。

四、事故暴露的主要问题

（一）中远公司

中远公司，2023年4月27日，花园路街道办事处就南岸区双龙路5号厂房钢架结构建（构）筑物属于违章建筑的情况约谈了中远公司相关人员，中远公司在明知该建（构）筑物属于违章建筑的情况下，仍于2023年9月16日将其租赁给鑫迅卓公司用于租赁经营。

（二）南岸区商务委员会

南岸区商务委员会，作为行业主管部门，对荣安公司存在的未建立全员安全生产责任制、规章制度等情况失管失查，未按照《关于研究重庆中远精密模具有限公司闲置外租厂区存在安全隐患专题会议纪要》（重庆市南岸区安全生产委员会（办公室）专题会议纪要 第1期）（以下简称：纪要）的要求，对南坪现代服务业集聚区建设发展中心安委会办公室提出的荣安公司存在的安全隐患核实处理。同时在3月27日对荣安公司的检查过程中发现的问题（厂内有1个1.5吨水池，无喷淋系统），要求荣安公司立即整改，但是该问题无法立即整改，也未见相应的整改复查记录。

（三）花园路街道办事处

未按照纪要的要求，于3月31日完成对南岸区双龙路5号钢架结构建（构）筑物是否属于违法建筑的核实（花园路街道办事处于4月11日函询区规划自然资源局，4月20日区规划自然资源局复函确认该钢架结构建（构）筑物未办理规划审批手续）。根据全区2023年度违法建筑治理工作会议精神，镇街是承担违法建筑整治职能的统筹和执行机构，花园路街道办事处未按照《重庆市查处违法建筑若干规定》、《关于进一步规范全区（经开区）违法建筑整治机构实体化运行的实施意见》（南违整指发〔2018〕1号）的要求对南岸区双龙路5号违法钢架结构建（构）筑物及时查处。也未按照纪要的要求将核实及整治情况及时通报有关单位。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免予责任追究人员

张*恒，男，汉族，身份证号：51*，违规作业，在将鳄鱼剪调整为全自动工作模式后，站到鳄鱼剪前端弯腰捡喇叭状较短金属时，头部误入鳄鱼剪压紧装置下方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[２]，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.荣安公司，作为生产经营单位，生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除张*恒违规作业的事故隐患；未配备专职或兼职的安全生产管理人员；未对张*恒等作业人员进行岗前教育和培训合格就安排其上岗作业；督促张*恒执行本单位《鳄鱼剪安全技术操作规程》不力，未告知张*恒作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款[３]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[４]的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.张*文，男，汉族，身份证号：512*，荣安公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度，实施本单位《鳄鱼剪安全技术操作规程》不力；未制定本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除张*恒违规作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项[５]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[６]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.荣安公司，以违法建筑作为经营场所办理了营业证照，根据《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第282号）第十八条[７]的规定，建议待区应急局对其实施行政处罚后，区市场监管局再依法撤销其营业执照。

2.中远公司，在明知南岸区双龙路5号钢架结构建（构）筑物属于违章建筑的情况下，仍将其租赁给鑫迅卓公司用于租赁经营，其行为违反了《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第282号）第六条[８]的规定，根据《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第282号）第十一条第一款[９]的规定，建议由花园路街道办事处依法处理。

3.建议区商务委向区政府作出书面检查。

4.建议花园路街道办事处向区政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）中远公司应当严格遵守土地管理、城乡规划等法律法规，不得利用违法建筑获利。

（二）区商务委应进一步加强对废品回收行业的管理，全面履行行业主管部门监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，同时对有关单位提出的安全隐患及时查处，消除安全隐患。

（三）花园路街道办事处要深刻汲取近年来城乡经营性自建房倒塌、火灾等事故教训，要按照《重庆市查处违法建筑若干规定》（重庆市人民政府令第282号）和区政府（区违整指挥部）相关要求，坚决对辖区违法建筑予以查处，做到有法必依，执法必严。

南岸区政府事故调查组

2023年12月4日