2023年10月15日，重庆金猫纺织器材有限公司在进行清洁作业过程中发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、重庆经开区经济运行局等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因安全管理不到位、工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆金猫纺织器材有限公司（以下简称：金猫公司），统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：杨*明，注册资本：捌佰贰拾陆万陆仟叁佰陆拾伍元整，成立日期：2001年5月4日，经营范围：生产、销售纺织器材等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产管理机构设置情况

金猫公司成立了安全生产委员会，主任委员是总经理王*平，安全管理员是傅*，安全生产委员会办公室设在综合管理部，负责安全生产的日常管理工作。

2.安全生产规章制度和操作规程建立情况

金猫公司编制了《安全生产管理制度汇编》，汇编中明确了《安全生产责任制汇编》《安全生产培训和教育学习制度》《特种作业人员管理制度》《个体劳动防护装备管理制度》《隐患排查治理、预测预警管理制度》《安全生产监督检查制度》等制度；编制了《设备操作规程汇编》，汇编中明确了各类设备安全操作规程。

3.事故现场管理情况

现场只有保安邓*伦和彭*德，2人在使用SJY型移动式液压升降平台清洁屋檐期间，金猫公司未派专人在现场监护。

4.教育培训开展情况

金猫公司对邓*伦和彭*德定期开展了日常的安全教育，对SJY型移动式液压升降平台的使用也进行了培训。

（三）事故发生经过

2023年10月15日上午8时15分许，金猫公司保安邓*伦和彭*德开始使用SJY型移动式液压升降平台对钢丝圈一车间进行清洁作业，陆续清洁了钢丝圈一车间的1号门口、2号门口屋檐及楼梯间。上午9时许，2人将SJY型移动式液压升降平台移动到4号门口处，准备清洁4号门口屋檐。彭*德接通电源发现电路反相，臂架不能上升。上午9时30分许，电工石*来到现场维修，大约2分钟后，电源插座调整好。邓*伦和彭*德随后一起站在工作台上，彭*德按下上升按钮操控臂架上升，当工作台上升了约4米与屋檐齐高时停止上升。上午9时38分许，彭*德在工作台内走动的过程中，升降平台整体晃动，失去平衡后向外倾倒于路面上，彭*德和邓*伦也随工作台一起坠落至地面受伤。

（四）事故现场情况

现场位于钢丝圈一车间4号门口，升降平台架设在门口地面上，该处地面从里向外小幅度向下倾斜，升降平台未撑开底部支腿。（现场照片如图所示）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤。

死者：彭*德，男，汉族，身份证号：510*，住址：重庆市巴南区*。

伤者：邓*伦，男，汉族，身份证号：5102*，住址：重庆市璧山县*。

2.直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失141万元，其中死亡赔偿金135万元，邓勋伦治疗费用6万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年10月15日下午15时40分许，综合管理部部长（兼安全管理员）傅*向重庆经开区安办报告了该起事故。下午15时45分许，傅*向南岸区应急局报告了该起事故。

（二）事故应急处置情况

2023年10月15日上午9时38分许，正好从该地经过的傅*发现了该情况，立即上前呼喊2人，但2人已晕厥。在不远处工作的工人陈*良、陈*华、张*林听到响声也立即赶到现场查看，由于不知道2人受伤情况，众人没有搬动受伤的2人，然后傅*拨打了120电话，并向书记熊*报告了事故情况。几分钟后，邓**醒来，现场人员将他扶到旁边休息。上午9时55分许，120救护车赶到现场，现场人员将移动平台移开，将彭*德抬出来，急救医生对2人现场处置后将他们一起送到了重庆市东南医院救治，在救治过程中，彭*德家属赶到医院，强烈要求转院，之后彭*德被送到重医附二院江南分院救治，下午15时30分许，彭*德救治无效死亡。目前邓*伦继续在重庆市东南医院治疗，病情稳定。

（三）事故善后情况

事故发生后，金猫公司立即联系死者家属并积极与家属协商善后事宜。2023年10月15日，金猫公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致，赔偿死者家属135万元。目前邓*伦继续在重庆市东南医院治疗，病情稳定，所需治疗费用由金猫公司支付。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区应急局、区公安分局、重庆经开区经济运行局、茶园派出所等单位接到事故信息后第一时间响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为

彭*德清洁屋檐时违规作业，操作SJY型移动式液压升降平台时未撑开支腿，并校正水平。

2.物的不安全状态

SJY型移动式液压升降平台在未撑开支腿并校正水平的情况下，人站在工作台上活动容易造成受力不平衡而发生倾倒。

（二）间接原因分析

金猫公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

1.安排未取得高处作业资格的邓*伦和彭*德从事高处作业。

2.安全管理不到位，教育和督促彭*德执行本单位的《SJY型移动式液压升降平台安全操作规程》不力，同时未指派专人对作业现场进行监护。

3.生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除彭*德违规操作SJY型移动式液压升降平台的事故隐患。

四、相关职能部门履职情况

经开区经济运行局（应急管理局）

1.分管领导履职情况

经济运行局分管安全生产工作副局长罗*涛于2022年9月调任重庆经开区管委会办公室副主任，按照经开区管委会2022年第31次主任会会议纪要和区经济信息委2022年第20期党组会会议纪要明确，罗*涛同志继续履行经济运行局安全生产、应急管理工作。四级调研员郑*木同志协助罗*涛同志分管工业管理科（安全监管科）、应急科。

副主任罗*涛参加各级各类安全生产、安全稳定工作会议17次；签发安全稳定工作文件36份；主持、参加经开区安委会会议5次；召开安全工作例会13次。根据《南岸区党政领导干部安全生产责任制实施细则》第二章第十三条“每月至少带队开展一次安全生产监督检查”的规定，2023年1月至事故调查组调查时，应组织检查10次，实际带队检查企业22次，发现安全隐患49个，督导整改31个。指导开展重大事故隐患专项排查整治专项行动、火灾防控“除险清患”及消防隐患“回头看”等重点工作，共排查10个园区81家企业，发现问题隐患共295个，已完成整改187个。

四级调研员郑*木同志参加各级各类安全稳定工作会议68次；主持召开安全工作例会71次；参加片区安全会8次。2023年1月至事故调查组调查时，应组织检查10次，实际带队检查企业29次，排查安全隐患99个，督导整改80个。协同各片区对8家企业进行安全生产警示约谈。指导开展重大事故隐患专项排查整治专项行动、火灾防控“除险清患”及消防隐患“回头看”等重点工作，牵头带组开展“园中园、厂中厂”重大事故隐患专项排查，共排查14个园区259家企业，发现问题隐患402个，已完成整改175个。

2.工业管理科履职情况

科室负责人陈*雨主持召开、参加工业管理科安全工作例会（科务会）46次。根据《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》的要求，科室负责人每周至少检查企业1家。2023年1月至事故调查组调查时，应检查40家（次），实际检查企业75家（次），发现安全隐患89个，督促整改61个。督促协同片区开展重大事故隐患专项排查、火灾防控“除险清患”、“园中园”专项整治，督促推进英派克、通盛园区安全隐患问题整改，督促“两单两卡”推进实施，部署推进委外作业、有限空间作业专项整治，部署各网格对17家企业51个委外作业项目实施现场检查。

3.网格履职情况

辖区内工业企业划分为5个网格，金猫公司所在地为三网格监管区域，由杨*荣、刘*星2名同志负责监管。计划监督检查企业42家，实际检查企业113家（次），发现安全隐患371个，落实计划检查全覆盖。

4.对金猫公司监管情况

按照《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》的要求，金猫公司计划检查时间为2023年1月。1月13日对该公司进行了监督检查，发现安全隐患5个，均已督促整改。计划外抽查、检查该公司2次，发现并督促整改隐患12个，同时针对专项排查、委外作业、事故防控等方面对该公司提出了3个管理要求。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

彭*德，违规作业[１]，操作SJY型移动式液压升降平台时未撑开支腿，并校正水平。对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪[２]，因其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.金猫公司，作为生产经营单位，安排未取得高处作业资格的邓*伦和彭*德从事高处作业；安全管理不到位，教育和督促彭官德执行本单位的《SJY型移动式液压升降平台安全操作规程》不力，同时未指派专人对作业现场进行监护；生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除彭*德违规操作SJY型移动式液压升降平台的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款[３]及金猫公司《SJY型移动式液压升降平台操作规程》2.1[４]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定[５]，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.王*平，男，汉族，身份证号：510*，中共党员，金猫公司总经理，履行主要负责人职责不到位，未有效实施本单位的《SJY型移动式液压升降平台安全操作规程》；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除邓*伦和彭*德在未取得高处作业资格的情况下从事高处作业及彭官德违规操作SJY型移动式液压升降平台的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定[６]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[７]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）金猫公司应当进一步落实好安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全教育和培训，增强从业人员的安全意识，同时加强作业现场的监管，安排取得特种作业资格的人员从事特种作业，杜绝此类事故再次发生。

（二）重庆经开区经济运行局应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强辖区企业的监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区政府事故调查组

2023年12月1日