2024年11月6日，重庆道奇装饰工程有限公司承包的御品包子铺工程发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委和南坪镇人民政府等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

项目名称：御品包子铺

项目地点：南岸区二塘路79号附101号

发包人：马*

承包人：重庆道奇装饰工程有限公司

2024年11月5日，马丹将南岸区二塘路79号附101号商铺装修项目发包给重庆道奇装饰工程有限公司，双方签订了《御品包子铺工程施工合同》。

（二）事故发生单位概况

重庆道奇装饰工程有限公司（以下简称：道奇公司），统一社会信用代码：91500108*，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：陈*勇，注册资本：贰佰万元整，成立日期：2014年5月6日，经营范围：室内外装饰工程的设计；建筑装潢的技术服务、技术咨询、技术转让、技术管理；从事建筑相关业务（取得相关行政许可后方可执业）；批发及零售：建筑材料、装饰材料（均不含化学危险品）、金属材料、照明器材、家具、家用电器、五金交电、日用百货、工艺美术品（不含文物）；会展服务；展览展示服务；展台、舞台设计、制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.道奇公司未建立并落实本单位全员安全生产责任制。

2.道奇公司未建立安全生产规章制度和操作规程。

3.道奇公司未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员。

4.道奇公司未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，也未组织过演练。

5.施工作业前，道奇公司未对徐*全、汪*惠等2名作业人员进行岗前安全教育培训，也未对其进行安全技术交底。

6.道奇公司未配发劳动防护用品。

（四）事故发生经过

2024年11月6日道奇公司承包的御品包子铺工程正在施工作业，15时45分许，徐*全在使用电镐拆除隔墙时，墙体坍塌将其压倒。在商铺门口附近拆除瓷砖的汪*惠听到徐*全“啊”的叫声和墙体倒塌的响声后立即前往查看，从倒塌的墙体缝隙中发现徐*全侧躺在地上，口鼻出血。汪*惠立即跑到门口呼救，并于15时48分许拨打了120和110。110和120先后赶到现场，南坪镇派出所民警到达现场后组织人员将压在徐*全身上的墙体移开，经急救医生现场检查，确认徐*全已经死亡。

（五）事故现场情况

现场位于南岸区二塘路79号附101号临街商铺，由于救援，现场已部分破坏，详细情况见现场图片：

图一

图二

图三

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：徐*全，男，汉族。

2.直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失（死亡赔偿金、丧葬费等）共计65万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，汪*惠及时拨打了110和120。南坪镇派出所接警后立即赶到现场，组织救援。区应急局、区公安分局、南坪镇人民政府等相关单位人员接报后立即赶赴事故现场开展事故调查和善后处置工作。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，汪*惠及时拨打了110和120，南坪镇派出所民警到达现场后立即组织现场人员展开救援。

（三）事故善后情况

事故发生后，在重庆市南岸区南坪镇人民调解委员会驻南坪镇派出所调解室调解下，于11月6日与死者家属协商一致，赔偿死者家属共计65万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场工人仅拨打了110和120，未及时实施救援，应急处置不当。区政府和相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

徐*全在实施拆除墙体过程中，墙体坍塌将其压倒致死。

（二）间接原因分析

道奇公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1.未建立健全本单位全员安全生产责任制。

2.未制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

3.未设置安全管理机构或者配备专职的安全生产管理人员，同时施工现场管理缺失，未对御品包子铺项目的拆墙作业各项安全技术措施进行监督、检查。

4.未对徐*全和汪*惠进行安全生产教育培训合格就安排其上岗作业。

5.未告知徐*全和汪*惠作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

6.未给徐*全提供劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用。

7.事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除徐*全在拆墙过程中，墙体坍塌砸人的事故隐患。

四、相关职能部门履职情况

（一）区住房城乡建委

1.2024年1月至事故调查组调查时，区安质中心副主任李*，分管物业管理科，组织分管科室召开安全会议15次；组织各镇街、区物业学会以及在区物业企业开展安全培训会3次。按照《2024年物业行业安全生产监督执法检查工作计划》和《物业行业安全检查工作方案》要求。计划检查物业小区10家次，实际带队检查14家次，发现并消除安全隐患59处。

2.2024年1月至事故调查组调查时，区住房城乡建委物业管理科共有工作人员8人，科长余*组织并参与安全会议15次、安全培训3次；参与安全检查14家次，发现并消除安全隐患59处；组织科室人员、区物业学会专家组成11个安全检查小组，对全区496个小区消防、电梯、化粪池、电动自行车、装修安全等方面进行拉网式排查。今年以来，物业管理科向在区物业企业印发通知文件12个；组织召开2024年物业小区房屋室内装饰装修安全会议，邀请相关部门和专家，对全区415名镇街及物业企业负责人进行了宣贯培训；组织各镇街对房屋外墙砖安全隐患进行了拉网式排查，建立台账；组织开展了南岸区城市物业领域矛盾纠纷“大排查大起底大化解”专项行动；处理各类投诉350件，办理政府公开回复70件；试点完成“物业专项维修资金数字管理一件事”，受理236件物业专项维修资金项目线上处理。

（二）南坪镇人民政府

1.2024年1月至事故调查组调查时，南坪镇副镇长陈*分管规划建设岗和物业管理岗，组织召开科室会议安排部署规划建设岗工作11次，安排部署物业管理岗工作4次；带队检查在建工地26次，对检查发现的28处安全隐患提出整改意见并督促整改落实；带队检查交通运输场所4次；配合相关部门开展物业小区消防隐患整治、高层建筑外墙砖脱落安全隐患排查整治、超长期特别国债支持住宅老旧电梯更新改造、群租房安全整治行动等专项行动，发现安全隐患68项，整治完成率100%；带队检查物业企业20家，检查发现问题4项，均已整改。

2.2024年1月至事故调查组调查时，南坪镇规划建设岗共有3名工作人员，科室负责人为王*，参与科室会议并部署科室工作11次。按照南坪镇《2024年在建工地安全检查计划》，规划建设岗2024年应检查辖区内在建工地24次，实际检查在建工地26次，发现问题28个均已现场纠正督促整改；检查交通枢纽站4次；为11个社区配备社区规划师24个；完成轻轨施工炮损协调工作5次、农民工欠薪问题4次、旧改信访20人次等协调工作。

3.2024年1月至事故调查组调查时，南坪镇物业管理岗共有2名工作人员，科室负责人为母*男，参与科室会议并部署科室工作4次。按照《南坪镇物业服务岗安全生产监督检查时间及人员安排》，物业服务岗应检查辖区物业企业20家次，实际检查20家次，发现问题4项均已现场纠正督促整改。组织辖区物业企业、镇相关岗位负责人、社区学习《南岸区进一步规范城市房屋室内装饰装修安全管理工作方案》等文件，开展培训4次；约谈中梁、万科、保利等4家物业企业10次，接待群众来访200余人次，处理日常投诉80余起，处理市长公开信箱、信访举报75件，均已办结。组织万科、保利、南滨6号多次召开降费协调会，有序推进全镇390台电梯更新专项工作，目前已施工完成5台、开工10台、完成安全评估52台、正实施安全评估8台、意见征询通过200台、正在意见征询115台。

五、责任分析及处理建议

建议给予行政处罚的单位和人员

1.道奇公司，作为生产经营单位，未设置安全管理机构或者配备专职的安全生产管理人员，同时施工现场管理缺失，未对御品包子铺项目的拆墙作业各项安全技术措施进行监督、检查；未对徐*全和汪*惠进行安全生产教育培训合格就安排其上岗作业；未告知徐*全和汪*惠作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未给徐*全提供劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；事故隐患排查不到位，未及时发现并消除徐*全在拆墙过程中，墙体坍塌砸人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条[1]和《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.4[2]的规定，对本次事故负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]的规定，对其给予行政处罚。

2.陈*勇，男，汉族，身份证号：510230*，道奇公司法定代表人、总经理，履行主要负责人职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除徐*全在拆墙过程中，墙体坍塌砸人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项[4]的规定，对本次事故负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]的规定，对其给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）道奇公司应当建立健全本单位全员安全生产责任制，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；加强对从业人员的安全教育和培训，并如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，确保从业人员具备必要的安全生产知识；为从业人员提供必要的劳动防护用品，并监督教育其正确使用。同时根据本单位的经营特点，配备专职的安全生产管理人员，对施工现场进行经常性检查，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

（二）区住房城乡建委要针对本次事故特点，举一反三，督促指导物业服务企业和房屋管理机构充分发挥“前哨”作用，加强对装饰装修领域过程中各环节的安全管理，进一步规范落实装饰装修办理程序，避免监管盲区，督促企业落实安全生产主体责任，从源头防范化解安全生产重大风险。

（三）南坪镇人民政府要落实属地职责，加强辖区企业安全检查，发现问题及时协助相关部门进行处理。同时针对本次事故特点，开展辖区内企业的警示教育和安全宣传教育活动，督促企业落实安全生产主体责任。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[2]《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.4拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员，对各项安全技术措施进行监督、检查。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。