2024年11月23日，重庆市渝水水务机械有限公司在南岸区鸡冠石污水处理厂维修设备过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、鸡冠石镇人民政府等单位和九龙坡区人民政府派员参加的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

项目名称：重庆市排水有限公司2024-2025年度机电设备维修及预防性检测服务

甲方：重庆市排水有限公司（以下简称：排水公司）

乙方：重庆市渝水水务机械有限公司（以下简称：渝水公司）

（二）事故相关单位概况

重庆水务集团股份有限公司于2024年10月14日下发改革方案通知由重庆水务集团股份有限公司吸收合并渝水公司。在渝水公司依法注销后，由重庆水务集团股份有限公司成立的新公司继续经营。

2024年10月22日，重庆水务集团股份有限公司机械分公司（以下简称：水务集团机械分公司）完成工商注册。2024年10月22日至2024年12月16日期间，新旧公司依序办理了税务清算、资产移交、账户开设及注销等相关手续。手续办理期间为不影响正常生产运营，公司的日常工作、生产运行、安全管理等各方面工作均以渝水公司作为主体运行。

2024年12月16日渝水公司提交工商注销申请书，12月17日取得注销通知书。

水务集团机械分公司，类型：股份有限公司分公司（上市、国有控股），统一社会信用代码：91500107M*，住所：重庆市九龙坡区*，负责人：周*锋，成立日期：2024年10月22日，经营范围：专业设备修理、通用设备修理等。

排水公司，类型：有限责任公司(法人独资)，统一社会信用代码：9150010320*，住所：重庆市渝中区*，法定代表人：王*诚，注册资本：*，成立日期：*，经营范围：污水处理及其再生利用等。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.合同签订情况。

排水公司与渝水公司于2024年10月23日签订了《重庆市排水有限公司2024-2025年度机电设备维修及预防性检测服务协议合同》。

2.安全管理制度建立情况。

渝水公司制定了《人员安全管理制度》《设备设施安全管理制度》《委外作业安全管理办法》《综合安全管理制度》《环境安全管理制度》《职业卫生管理制度》《安全风险分级管控和隐患排查治理》《安全生产事故应急救援预案》《安全操作规程》等安全生产规章制度和操作规程。

3.安全生产管理人员配备情况。

渝水公司配备了专职的安全生产管理人员郝*。

4.渝水公司驻鸡冠石污水处理厂人员情况。

渝水公司驻鸡冠石污水处理厂人员共计*人，调度员蔡*负责驻厂日常管理工作。维修人员*人，其中钳工班组长是胡*武，维修人员分别是邓*铭、杨*、谯*军、黄*、樊*，负责机械设备维修；电工临时负责人是李*俊，维修人员分别是梁*渝、王*，负责电器维修；魏*是焊工也是钳工，纳入钳工班组的管理。

5.渝水公司驻鸡冠石污水处理厂人员安全生产教育和培训情况。

渝水公司对维修班组进行了岗前安全教育和培训，每月对维修班组进行了日常安全教育培训。《安全教育培训内容》之一：全体进厂人员进入施工现场必须按要求穿戴劳保用品和防护用品，特别提醒：安全帽规范穿戴，下颚戴系好；作业前先与现场运行班组做好沟通，了解设备故障情况，并告知班组将对该设备进行维修工作，做好检维修前设备停机、现场维修区域建立、标识标牌竖立等检修前准备工作；施工中工具有序摆放、特殊设备按要求摆放，比如：气瓶间距、临时用电配电箱以及线路规整等，施工过程中遇到特殊情况及时向班组长、现场调度员汇报，做好沟通协调工作。作业完成后应做到“工完料净，场地清”，还需向相关运行班组汇报维修情况。

排水公司对渝水公司驻厂人员进行了入厂安全教育。

6.事故现场情况。

发生事故的设备为B线倾斜螺旋输送机，位于脱水机房和干化厂湿污泥车间，其作用是将脱水机房的污泥输送至干化湿污泥料仓。事故点位于干化厂湿污泥车间，维修人员为胡*武和谯*军，脱水机房值班人员为排水公司鸡冠石污水处理厂安全运行科泥区运行工熊*、高*和吴*。

（四）事故发生经过

2024年11月23日14时许，干化中心李*含到脱水机房值班室告知值班人员“干化厂湿污泥车间B线倾斜螺旋输送机漏泥”，并出示了相关视频。吴*向安全运行科科员曾*报告后关闭了B线倾斜螺旋控制按钮。14时35分许，曾*在“鸡冠石厂机械设备维修群”微信群发了视频和图片，并配文说“B线干化输送机昨晚更换内衬后今天又存在漏泥现象，安排检查一下”。15时47分许，胡*武在群里@曾*“已检查是由于最后的斜向虫螺旋断了”、“电机输出位断”，曾*随后回复“收到，麻烦安排抢修”。15时51分许，胡*武电话联系安全运行科科长吉*鹏，吉*鹏拿了钥匙带着胡*武和谯*军去库房寻找高强度螺栓，但未找到。16时23分许，胡*武和谯*军回到机修点找到几颗普通螺栓后前往干化厂湿污泥车间。

16时30分许，胡*武和谯*军到达干化厂湿污泥车间，2人爬上输送机平台，安装手动葫芦，调整手动葫芦使螺栓孔对正，安装4颗螺栓。谯*军戴好螺母用扳手固定，胡*武紧固螺栓。胡*武站在平台上低头紧固最后2颗螺栓时，谯*军站到了螺旋槽上固定螺母。16时50分许，鸡冠石污水处理厂民工黄*礼到脱水机房值班室反应脱水机房B线倾斜螺旋料斗污泥即将溢出。16时51分许，熊*到控制室打开B线倾斜螺旋控制按钮，B线斜向螺旋输送机运行转动，正在维修的胡*武立即将手取出，谯*军身体左侧被绞进螺旋槽内，胡*武随即跑到脱水机房值班室让值班人员关闭控制按钮，熊*立即关闭B线倾斜螺旋控制按钮。16时52分许，胡*武跑回现场，但谯*军已经被卷进输送机内。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。

死者：谯*军，男，汉族，身份证号：500235*，住址：重庆市云阳县*。

2.直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失约131万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

事故发生后，胡*武给渝水公司和排水公司领导报告后，拨打了120和110电话。随后鸡冠石派出所民警、120救护车、消防救援人员陆续赶到现场处置，但谯*军身体被绞碎已死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

事故发生后，胡*武随即拨打110电话报警，随后赶到现场的吉*鹏向区住房城乡建委和区应急局报告了该起事故。鸡冠石派出所、鸡冠石镇人民政府、区住房城乡建委、区应急局相关工作人员陆续赶到现场调查处理。

（三）事故善后情况

渝水公司积极接待家属，妥善处置善后工作。2024年11月26日，公司与家属签订《工伤死亡一次性补助协议书》，约定公司负责办理工伤赔偿相关事宜（工伤理赔预计108万元），并一次性补助23.508万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区应急局、区公安分局、鸡冠石派出所、区住房城乡建委、鸡冠石镇人民政府等单位接到事故信息后第一时间响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

胡*武和谯*军违规作业，在检查及维修干化厂B线倾斜螺旋输送机前均未与脱水机房值班室沟通，未在控制室确认断电并悬挂警示牌，导致脱水机房值班室人员在不知道正在进行维修作业的情况下打开了维修设备控制按钮；同时在维修过程中，谯*军违规站在螺旋槽上固定螺母，导致设备启动后未能及时撤离被卷进输送机螺旋槽内。

（二）间接原因

渝水公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

（1）安全管理不到位，教育和督促胡学武、谯*军执行本单位的安全管理规定和安全操作规程不力，胡*武和谯*军未严格执行本单位《安全教育培训》[1]和《钳工安全操作规程》[2]的规定。

（2）事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除胡*武、谯*军违规进行维修作业的事故隐患。

四、相关职能部门履职情况

（一）鸡冠石镇人民政府

自2024年1月至7月，镇组织委员杨*亮分管城镇建设服务中心，2024年8月至事故发生时，镇宣传委员、统战委员陶*华分管该科室的工作。2024年1月至事故调查组调查时，杨*亮共计召开安全生产会议7次，带队开展安全检查9次，发现安全隐患8个，陶*华共计召开安全生产会议4次；带队开展安全检查7次，发现安全隐患5个。

2024年1月至事故调查组调查时，城镇建设服务中心应开展安全检查66次，实际开展安全检查234次，发现安全隐患50个，均已完成整改。

（二）区住房城乡建委

2024年1月至事故调查组调查时，区住房城乡建委副主任马*成（分管排水与污水处理领域工作）组织召开排水与污水处理领域工作会议12次，开展污水处理厂、排水管网项目、排水设施等安全监督检查49次（其中鸡冠石污水处理厂13次），发现并督促运维单位消除安全隐患16条。

2024年1月至事故调查组调查时，排水管理科开展污水处理厂、排水管网项目、排水设施等安全监督检查54次（其中鸡冠石污水处理厂14次），发现并督促运维单位消除安全隐患16条。

五、责任分析及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

谯*军，违规作业，在检查及维修干化厂B线倾斜螺旋输送机前均未与脱水机房值班室沟通，未在控制室确认断电并悬挂警示牌，导致脱水机房值班室人员在不知道正在进行维修作业的情况下打开了维修设备控制按钮；同时在维修过程中，谯*军违规站在螺旋槽上固定螺母，导致设备启动后未能及时撤离被卷进输送机螺旋槽内。对本次事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪[3]，因其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给与行政处罚的单位和人员

1.水务集团机械分公司（原渝水公司），作为生产经营单位，安全管理不到位，教育和督促胡*武、谯*军执行本单位的安全管理规定和安全操作规程不力，胡*武和谯*军未严格执行本单位《安全教育培训》和《钳工安全操作规程》的规定；事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除胡学武、谯*军违规进行维修作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款[4]的规定，对本次事故负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其给予行政处罚。

2.周*锋，男，汉族，身份证号：51022419*，水务集团机械分公司负责人(原渝水公司法定代表人)，履行主要负责人职责不到位，未有效实施本单位安全管理规定和安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除胡*武、谯*军违规进行维修作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项[5]的规定，对本次事故负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[6]的规定，对其给予行政处罚。

（三）其他处理建议

胡*武，男，汉族，身份证号：51232*，钳工班组长，未严格执行公司《安全教育培训》和《钳工安全操作规程》的规定，建议由水务集团机械分公司（原渝水公司）按照公司规定进行处理。

六、建议不予责任追究的单位

排水公司。经调查，其作为机电设备维修及预防性检测服务的发包单位，与渝水公司签订了《重庆市排水有限公司2024-2025年度机电设备维修及预防性检测服务协议合同》，并在合同中签订了《环境保护与安全生产协议》约定各自的安全生产管理职责；对渝水公司的安全生产工作进行了统一协调、管理，定期进行了安全检查，履行了发包单位的安全生产管理职责，对此次事故不负有责任，建议不予处理。

七、事故整改和防范措施

（一）水务集团机械分公司（原渝水公司）应当严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强从业人员的安全生产教育和培训，对相关岗位人员进行约谈提醒，提高从业人员的安全防范意识和自我保护意识；进一步加强维修作业的安全管理，杜绝从业人员冒险作业、违规作业，及时发现并消除事故隐患，严防此类事故再次发生。

（二）排水公司要认真复盘，深刻汲取本起事故教训，进一步加强委外作业的安全管理，督促委外作业单位落实安全生产主体责任。

（三）区住房城乡建委和鸡冠石镇人民政府要举一反三，进一步加强辖区内行业、领域企业的监管，督促企业落实安全生产主体责任。

[1]《安全教育培训》之一：作业前先与现场运行班组做好沟通，了解设备故障情况，并告知班组将对该设备进行维修工作，做好检维修前设备停机、现场维修区域建立、标识标牌竖立等检修前准备工作。

[2]《钳工安全操作规程》10：检修设备时，首先必须切断电源，并挂“有人作业，禁止合闸”警示牌。

[3]重大责任事故罪：在生产、作业过程中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。