晏凤华委员：

您提出的《关于如何保障确需长期住院患者就医的提案》（第382号）收悉。经研究，现答复如下：

一、关于“对确需长期住院的患者，医院写好说明交医保局审核，审核通过后不纳入住院费用、住院床日考核”的建议

您的建议从保障我区长期住院患者就医的角度提得很好。为保障长期住院患者就医，医疗保障部门采取长期住院只付一次起付线、允许中途结账减轻医院垫支、医疗费超过一定额度进入大额保险报销100%（职工医保）或者个人负担超过一定额度由大病保险二次报销（居民医保）等措施，切实减轻医院和患者负担。我区2020年取消了住院次均费用、住院床日等细项指标考核，目前正在开展的DRG支付方式改革试点，对确需长期住院的病例作为特例单独处理，不纳入一般病例考核。医院收治长期住院患者不会对医院考核造成影响。

二、关于“对经医保局审核通过的患者允许一年办理2-4次出院结账，其每次住院均纳入考核”的建议

一是根据疾病临床诊疗指南，每一种疾病都有国家卫健委发布的临床路径规范，有明确的出入院标准。一次连续的住院应该从病人达到入院指征收治入院，到达到出院标准办理出院。医保部门严格按照规范的临床诊疗所需费用给予报销结算。

二是在日常基金监管中，我们将一次连续的住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为称为“分解住院”，分解住院是《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号、以下简称《条例》）明令禁止的套取医保基金的行为，也是医保基金监管的重点和薄弱环节，不仅违反了临床诊疗指南，还增加了患者负担（多次住院需多次支付起付线）。《条例》第十五条规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院......等。同时，《条例》还规定：定点医疗机构分解住院、挂床住院的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。《条例》要求对“分解住院”的行为必须严厉打击。

感谢您对医疗保障工作的关心，下一步，我局将继续做好长期住院患者的就医保障，用好国家的医保惠民政策，增加群众的幸福感、获得感；同时，加大医保政策宣传力度，加强医保基金监管，用好人民群众的“救命钱”“保命钱”，为参保群众提供更好的医疗保障服务。此复函已经杜春丽局长审签。对以上答复您（你们）有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市南岸区医疗保障局

2021年6月18日