2026年3月13日，重庆市南岸区江峡路8号3号厂房内，重庆汇鑫包装有限公司在作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人受伤，伤者被送到重庆医科大学附属第二人民医院江南院区救治无效死亡，直接经济损失约13*元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等法律法规规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、经开区经济运行局派员参加的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因企业安全管理不到位、工人误操作设备造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

场地出租方：重庆轲特实业有限公司（以下简称：轲特公司），统一社会信用代码：91500108M*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：张*，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2018年4月11日，营业期限：2018年4月11日至永久，经营范围：房屋租赁等。

场地承租人：重庆汇鑫包装有限公司（以下简称：汇鑫公司），统一社会信用代码：91500108M*，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：重庆市经开区*，法定代表人：易*勇，注册资本：贰拾万元整，成立日期：2017年9月28日，经营范围：加工、销售：纸箱、纸板等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.合同（协议）签订情况。

轲特公司与汇鑫公司于2025年11月10日签订了《厂房租赁合同》，合同约定轲特公司将位于南岸区江峡路8号3号厂房的一楼部分区域租赁给汇鑫公司使用，租赁面积480平方米，租赁时间：2025年12月1日至2027年11月31日，租金：每月8*元。

轲特公司与汇鑫公司于2025年11月10日签订了《厂房租赁安全生产管理协议》，协议约定了双方的权利和义务、安全责任。

2.汇鑫公司设备及人员情况。

汇鑫公司设备有4台，2台全自动覆膜机，2台烫金机，其中发生事故的是唐山恒峰机械制造有限公司制造的HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机。公司有5人，法定代表人易*勇及4名工人，其中王*勇、张*全负责操作全自动覆膜机，黄*跟着王*勇、张*全学习全自动覆膜机，陈*明负责操作HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机，剩下1台烫金机未经常使用。

3.汇鑫公司安全管理制度建立情况。

汇鑫公司未制定本单位全员安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

4.汇鑫公司安全管理人员配备情况。

汇鑫公司未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

5.汇鑫公司教育培训开展情况。

汇鑫公司未对从业人员进行安全生产教育和培训。

6.事故发生部位情况。

发生事故的地点位于重庆市南岸区*汇鑫公司租赁区域，发生事故设备为HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机，事发时工人陈*明站在该设备送纸平台外侧台阶上俯身在送纸平台内调整拉规和前规，由于陈*明误操作控制面板相关按钮，输纸框由打开状态关闭，压住了陈*明后颈处。

（三）事故发生经过

2026年3月13日16时20分许，陈*明独自一人站在HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机送纸平台外侧台阶上俯身在送纸平台内调整拉规和前规时，由于误操作控制面板上控制输纸框的控制按钮，输纸框由打开状态关闭，下行过程中压住了陈*明后颈处。法定代表人易*勇在离该设备10米处寻找烫金板，抬头看到陈*明俯身不动，立即上前查看，发现陈*明被输纸框压住后，立即跑到台阶对面拔开气管，断开设备供气，随后回到陈*明处，用力抬起输纸框，将陈*明救出让其平躺在输纸框外侧平台上。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。

该起事故造成陈*明1人受伤，后经重庆医科大学附属第二人民医院江南院区救治无效于2026年3月30日6时18分死亡。

死者：陈*明，身份证号：51303019*，住址：四川省渠县*。

2.直接经济损失情况。

本次事故造成直接经济损失约13*元，其中治疗费用约1*万元，汇鑫公司赔偿14*元，工伤保险预计赔付约11*万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

16时22分许，易*勇拨打了120电话，10多分钟后，120救护车赶到现场，16时34分许，易*勇拨打了110电话报警，随后区联动机制响应，区公安分局、长生桥派出所、经开区经济运行局、区应急局等单位工作人员赶到现场处置。

（二）事故应急处置情况

16时22分，易*勇拨打了120电话，10多分钟后120救护车赶到现场，急救医生现场处置后将陈*明送到重庆医科大学附属第二人民医院江南院区救治。

（三）事故善后情况

该起事故善后已妥善处理完毕，无不良影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区公安分局、长生桥派出所、经开区经济运行局、区应急局等单位接到事故信息后第一时间响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

经调查组对事故现场踏勘、查阅相关资料以及调查组向相关人员调查询问综合分析，得出事故发生原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行为。

陈*明在调整HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机前规和拉规时，误操作控制面板上控制输纸框的按钮（开关），输纸框由打开状态关闭，致使其后颈部被压受伤后死亡。

（二）间接原因

汇鑫公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：

1.未制定本单位全员安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.教育培训未开展，未对从业人员进行安全生产教育和培训。

3.安全管理不到位，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机使用过程中易触碰到控制面板操作按钮（开关）的事故隐患；未记录事故隐患排查治理情况。

四、相关职能部门履职情况

经开区经济运行局

1.分管领导履职情况。

分管安全生产工作副局长李*参加委（局）行政办公会3次，召开工作调度会7次。2026年1月至事故调查组调查时，计划检查企业3次，实际带队检查企业26 家（次），检查隐患 62个，督导整改47 个，约谈企业2家。

2.工业管理科负责人履职情况。

科室负责人陈*雨召开、参加工业管理科安全工作例会（科务会）7次。2026年1月至事故调查组调查时，计划检查企业28次，实际检查企业30家（次），检查隐患66个，已完成整改51个。

3.二网格监督人员履职情况。

辖区内工业企业划分为5个网格，实施网格化监管服务，汇鑫公司所在地为二网格监管区域，由袁*、何*霖2名同志负责监管。2026年1月至事故调查组调查时，二网格监督人员计划监督检查15家，实际检查46家（次），检查隐患问题51个，督促整改49个。

4.对涉事相关企业的管理情况。

2025年1月8日、2月27日、7月24日分别召开工业企业安全生产相关会议，汇鑫公司法定代表人均参会；2025年11月27日对轲特园区租赁企业开展了安全巡查。

五、责任分析及处理建议

（一）建议给与行政处罚的单位

汇鑫公司（自然人独资），未对从业人员进行安全生产教育和培训；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除HF-1450STE全自动平压平重压烫金模切机使用过程中易触碰到控制面板操作按钮（开关）的事故隐患，未记录事故隐患排查治理情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对其给予行政处罚。

（二）其他处理建议

经开区经济运行局，在开展日常安全检查过程中，未检查发现汇鑫公司安全生产规章制度和操作规程不健全以及安全教育培训未开展等情况，建议经开区经济运行局向重庆经济技术开发区管理委员会作出书面检查。

六、建议不予责任追究的单位

轲特公司。经调查，轲特公司与汇鑫公司签订了厂房租赁合同及安全生产管理协议，约定了各自的安全生产管理职责；轲特公司对汇鑫公司的安全生产工作进行了统一、协调管理，定期开展了安全检查，对发现的问题，及时督促了汇鑫公司进行整改。对本次事故不负有责任，建议不予处理。

七、事故整改和防范措施

（一）汇鑫公司应当严格落实企业安全生产主体责任，按照安全生产相关法律法规的规定，建立健全全员安全生产责任制、生产安全事故应急救援预案、安全生产规章制度和操作规程；要组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，实施好相应的安全风险管控措施和隐患排查治理工作；要按规定配备好安全生产管理人员，加强作业期间的安全管理，及时纠正违规作业；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）经开区经济运行局应针对该起事故汲取教训，举一反三，进一步加强辖区内企业的监管，督促企业落实安全生产主体责任。