重庆市南岸区医疗保障局行政规范性文件

重庆市南岸区医疗保障局

关于印发《重庆市南岸区医疗保障领域严重失信“黑名单”管理暂行办法》的通知

南岸医保发〔2020〕1号

全区协议医药机构、各参保单位：

《重庆市南岸区医疗保障领域严重失信“黑名单”管理暂行办法》现印发给你们，请遵照执行。

重庆市南岸区医疗保障领域

严重失信“黑名单”管理暂行办法

第一条  为推进医疗保障领域信用体系建设，进一步加强医疗保障基金监督管理，切实维护定点医药机构和参保人员的合法权益，保障医疗保障基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）》（国发〔2014〕21号）、《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）和《关于对社会保险领域严重失信企事业单位及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》（发改财经〔2018〕1704号）等有关规定，制定本办法。

第二条  本办法所称“黑名单”是指本区医疗保障管理部门在依法履职过程中，被依法处理的严重失信的参保人员、定点医药疗机构及医保医师。

第三条  区医疗保障管理部门负责全区医疗保障领域严重失信“黑名单”管理工作。

区医疗保障管理部门应建立医疗保障定点医疗机构及其工作人员、定点药店及其工作人员、参保人员使用医疗保障基金信用记录，负责医疗保障领域严重失信“黑名单”（以下简称医保“黑名单”）公示、列入和移出信息上报等管理工作。

第四条  医保“黑名单”实行“谁列入、谁管理、谁负责”，遵循依法依规、公平公正、客观真实、动态管理的原则。

第五条  有下列情形之一的定点医药机构或参保人员，应将其列入医保“黑名单”：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

4.为非定点医药机构提供医保结算的；

5.为参保人冒名住院提供便利的；

6.其他造成严重后果或重大影响的欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.其他造成严重后果或重大影响的欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

第六条  医保“黑名单”由区医疗保障管理部门负责认定，可与行政处罚和协议处理程序同步进行。

区医疗保障管理部门在对定点医药机构和参保人员违反 “第五条”进行处理时，应严格按照程序同步告知失信主体被列入 “黑名单”的风险提示内容。

第七条  区医疗保障管理部门在对失信主体作出列入医保“黑名单”处理决定文书送达之日起5个工作日内进行记录。

第八条  区医疗保障管理部门负责对医保“黑名单”信息进行公示，公示期为5个工作日，依法不得公开的除外。公示期结束后5个工作日内，将“黑名单”信息按相关规定及时上报和纳入辖区信用信息共享平台，由相关部门依法依规在全区开展联合惩戒。

第九条  列入医保“黑名单”的定点医药机构及其工作人员和参保人，应将其纳入重点监管对象，增加现场检查频次，并按规定在待遇享受便捷性方面给予限制。

第十条  医保“黑名单”实行动态管理，有效期自公示之日起计算。相关失信主体首次被列入医保“黑名单”的，期限为6个月；相关失信主体未改正失信行为或者列入期间再次发生第五条规定情形的，期满不予移出并自动续期1年；已移出医保“黑名单”的失信主体再次发生第五条规定情形的，列入医保“黑名单”期限为1年。法律法规另有规定的，从其规定。

第十一条  列入医保“黑名单”的依据被撤销或发生变更后不符合列入医保“黑名单”情形的，区医疗保障管理部门应当在收到相关文件后20个工作日内，及时作出决定将信用主体移出医保“黑名单”。

第十二条  列入医保“黑名单”的失信主体改正失信行为且在列入期间未再发生第五条规定情形的，由区医疗保障管理部门于期满后5个工作日内将其移出医保“黑名单”。

第十三条  区医疗保障管理部门决定将失信主体移出医保“黑名单”的，应当予以公示，公示期为5个工作日。

第十四条  区医疗保障管理部门工作人员在实施医保“黑名单”管理过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法予以处理。

第十五条  本办法自颁布之日起施行。